社会救助入户调查表

   区（县）（盖章）                     街道（镇）（盖章）                     居（村）委（盖章）

家庭住房情况

套数

面积

m2

地址

自建房 □ 商品房□

是否有共有人□

自建房 □ 商品房□

是否有共有人□

自建房 □ 商品房□

是否有共有人□

家庭其他财产及收入情况

价值 名称

5000元以下

5000元——1万元

1万元——5万元

5万元—10万元

10万以上

汽车

农用  □

非农用□

银行存款等

农业收入

其他收入

工商登记情况

有：企业名称

法人

无

有：企业名称

合伙人

无

有：企业名称

参入股

无

支出情况

医疗支出金额（元）

教育支出金额（元）

生活支出金额（元）

政府及社会救助情况

医疗救助金额（元）

教育救助金额（元）

生活救助金额（元）

实际支出

医疗支出金额（元）

教育支出金额（元）

生活支出金额（元）

家庭困难微心愿

申请理由及诚信承诺

诚信承诺

1、本人承诺在本表中所列的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒并接受政府核查，如存在不实之处，愿意承担法律责任。   申请人签字：

帮扶意向及建议

助困

生活救助 □   医疗救助 □      助学救助 □   住房救助 □   其他 □

助转

农业助转：种植 □    养殖 □  农业岗位 □   其他 □

就业助转：培训 □   公益岗位 □  企业就业 □      创业 □   其他 □

入户调查及录入人姓名：

《社会救助入户调查表》填表说明

一、填表对象

本表格由入户调查的采集人员填写。

二、填写要求

1、统一使用蓝色或黑色钢笔(签字笔)填写。

2、表中加粗黑体字项目按照具体类别填写阿拉伯数字。

3、表中每一项都必须填写。

4、本表填写后在承诺栏中由申请人签字确认，统一交给社区审核后入户调查员及录入员签名，表格统一汇总到镇（街道）民政办审核保管。

三、具体填表项目说明

（一）基本信息

1、家庭类型。按照入户家庭已享有的实际类型以打钩的形式填写。家庭类型1和家庭类型2可以同时选择。

2、户主基本情况。姓名、性别、公民身份号码、住址等主要项目按身份证上登记的项目填写。

（1）民族：1、汉族2、少数民族

（2）学历：1、初中2、高中3、专科4、本科5、其他

（3）健康状况：1、健康2、非健康

（4）患重大疾病名称：如有车祸等情况填写为“交通事故致残”。

（5）残疾情况：1、持证  2、未持证

（6）持证残疾等级：1、视力残疾：盲一二级；2、视力残疾：低视力一二级；3、听力残疾：一二级；4、听力残疾：三四级；5、语言残疾：一二级；6、语言残疾：三四级；7、智力残疾：一二级；8、智力残疾：三四级；9、肢体残疾：一二级；10、肢体残疾：三四级；11、精神残疾：一二级；12、精神残疾：三四级；13、多重残疾。

（7）固定收入：1、3000元以下2、3000——5000元

3、5000——10000元4、10000以上

（8）享受何种养老保险：1、城镇职工养老保险，2、灵活就业人员养老保险3、城镇居民养老保险4、新农村养老保险5、无

（9）享受何种医疗保障：1、城镇居民医疗保险2、农村居民医疗保险3、城镇职工医疗保险4、新型农村合作医疗保险5、无

（10）困难类别：1、因病致贫2、因残致贫3、就学困难4、住房困难5、就业困难

（11）建议救助类型：1、最低生活保障2、最低生活保障边缘家庭3、医疗救助4、教育救助5、住房救助6、就业救助7、临时救助

3、户主。指标参照“户主情况”填写。

4、家庭成员包括：配偶、子女、父母。

5、与户主关系中填写“配偶、子女、父母等”同时填写赡养、抚养或扶养关系：1、赡养2、抚养3、扶养

（二）家庭住房情况

1、“套数”、“面积”、“地址”等信息城镇居民按房产证信息填写，无房产证的农村家庭按宅基地证信息填写。

（三）“家庭其他财产情况：

（1）农业收入包括：粮食类、蔬菜类、林果类、养猪、禽类、水产养殖、其他养殖业、土地流转收入等。

（四）政府及社会救助情况

   “医疗救助情况”包括：社保报销、民政救助、慈善救助、单位资助金额、社会组织救助。

（五）申请理由及诚信承诺

（1）“家庭困难微心愿”填写具体微心愿：如被子、电视机等。

（2)“诚信承诺”由申请人签字。

（3)“帮扶意向及建议”分为助困和助转两种，由采集人员勾选。（可多选）